Formulário de Inscrição para Farmácias

Nome

Morada

Código Postal

Localidade

Freguesia

Concelho

Distrito

Email (para envio de informações relativas à Jornada)

Telemóvel (para contacto sobre a Jornada)

Nome do Diretor Técnico

Nome da pessoa de contacto com o BF

Telefone da pessoa de contacto

É a primeira vez que participa no Jornada de Recolha de Medicamentos?

Sim Não

Gostaria de beneficiar com esta iniciativa alguma Instituição em particular? (A participação das Instituições na iniciativa carece que seja estabelecido um protocolo com o Banco Farmacêutico, após avaliação das necessidades da Instituição.)

Nome para Faturação

Nº de Contribuinte

Código ANF (opcional)

Horário de 2ª a 6ª Feira

Horário de Sábado

Montante Doado para Participar na Iniciativa

Farmácia Aderente 1 semana: 100€ Farmácia Benfeitora: 150€

Pretende ter voluntários no dia 10 de Maio para dinamização da Jornada?

Sim Não

Gostaria de fazer a entrega dos produtos doados na Farmácia à Instituição?

Sim Não

Observações

Data limite de inscrição: 10 de Abril de 2025

Se desejar saber mais sobre o Banco Farmacêutico e a Jornada de Recolha de Medicamentos não hesite em contactar-nos através do email bancofarmaceutico.jrm@gmail.com.

Este formulário encontra-se encerrado.

(data limite de inscrição: 10 de Abril de 2025)

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