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Farmácia

Nome *:
Morada *:
Código Postal *:
Localidade *:
Freguesia:
Concelho:
Distrito:
E-mail *:
Telefone *:
Telemóvel:
Fax:
Nome do Diretor Técnico *:
Nome do Proprietário *:
Nome para Faturação *:
Nº de Contribuinte *:
Código ANF *:
Horário *: Uma parte por linha;
Exemplo: Das 00H00 às 00H00
Nº de Voluntários:
Montante Doado para Participar na Iniciativa
Farmácia Aderente Meio-Dia:
50€
Farmácia Aderente Dia Todo:
75€
Farmácia Benfeitora:
100€

Para que a adesão da Farmácia seja aceite é necessário o envio do comprovativo do pagamento até ao dia 31 de janeiro de 2020, para o email: bancofarmaceutico.jrm@gmail.com, onde conste:

  • Nome da Farmácia
  • Nome do Titular
  • Código Postal e Cidade
O pagamento poderá ser efectuado por cheque para Associação para a Assistência Farmacêutica, que deverá ser enviado para Praça da Estrela, nº 12 - 1200-667 Lisboa, ou por transferência bancária para a conta nº 000671192762 (NIB: 0007.0000.0067.1192.7622.3) do Novo Banco.


Os dados recolhidos destinam-se exclusivamente à operacionalização das actividades da Associação para a Assistência Farmacêutica como a Jornada de Recolha de Medicamentos do Banco Farmacêutico.

Caso pretenda alterar ou apagar os seus dados por favor envie-nos um email para: bancofarmaceutico.jrm@gmail.com.

Ao submeter este formulário concorda com a nossa Política de Privacidade.