Campos com * são de preenchimento obrigatório.

Farmácia

Nome *:
Morada *:
Código Postal *:
Localidade *:
Freguesia:
Concelho:
Distrito:
E-mail *:
Telefone *:
Telemóvel:
Fax:
Nome do Diretor Técnico *:
Nome do Proprietário *:
Nome para Faturação *:
Nº de Contribuinte *:
Código ANF *:
Horário *: Uma parte por linha;
Exemplo: Das 00H00 às 00H00
Nº de Voluntários:
Montante Doado para Participar na Iniciativa
Farmácia Aderente Meio-Dia: 50€
Farmácia Aderente Dia Todo: 75€
Farmácia Benfeitora: 100€

Para que a adesão da Farmácia seja aceite é necessário o envio do comprovativo do pagamento até ao dia 31 de janeiro de 2018, para o email: bancofarmaceutico.jrm@gmail.com, onde conste:

  • Nome da Farmácia
  • Nome do Titular
  • Código Postal e Cidade
O pagamento poderá ser efectuado por cheque para Associação para a Assistência Farmacêutica, que deverá ser enviado para Apartado 6021 EC Lumiar - Lisboa 1601-901 Lisboa, ou por transferência bancária para a conta nº 000671192762 (NIB: 0007.0000.0067.1192.7622.3) do Novo Banco.